O pé diabético

O que é diabetes?

Diabetes é uma das doenças mais antigas conhecidas pela humanidade, sendo descrita aproximadamente 3000 anos antes das documentações egípcias. Basicamente suas complicações são geradas pela manutenção de níveis elevados de açúcar (glicose) na corrente sanguínea por longos períodos.

De maneira simplificada, é subdivida em 2 tipos:

Tipo 1: Este tipo normalmente inicia-se em pacientes jovens. É causada pela destruição das células Beta do pâncreas. Essas células são as responsáveis pela produção de uma substância chamada insulina, responsável por retirar o açúcar do sangue e deixá-lo entrar no interior das células. Essa destruição das células Beta ocorre usualmente por causa autoimune, ou seja, células de defesa do próprio organismo atacam as células Beta e as destroem, assim como ocorre na doenças reumatológicas.

menino insulina

Tipo 2: Já no tipo 2, a morte das células Beta do pâncreas ocorre por exaustão de produção de insulina. Isto porque por determinados fatores que falaremos a seguir, as células do restante do nosso corpo começam a tornar-se resistentes a ação da insulina, e consequentemente, como a insulina ajuda a célula a absorver o açúcar presente no sangue, as células absorvem menos açúcar(glicose) e há um aumento da glicose dentro dos vasos sanguíneos. Desta forma inicia-se um ciclo vicioso na qual as células Beta do pâncreas reconhecem que tem muito açúcar no sangue e vão aumentando a produção de insulina no intuito de reduzir os níveis de glicose do sangue. No entanto, chega um determinado momento que as células do pâncreas começam a morrer devido a alta produção de insulina, fazendo com que o paciente necessite iniciar a reposição da insulina.

glic 2

O que é pré-diabetes?

A pré-diabetes nada mais é o estágio inicial da diabetes tipo 2.  Ao contrário da diabetes tipo 1 que ocorre uma redução abrupta e quase total da produção de insulina pelo pâncreas, na diabetes tipo 2 o aumento dos níveis de açúcar no sangue ocorre de maneira lenta e progressiva. Desta forma, é considerado pré-diabetes o estágio em que o paciente apresenta uma pequena elevação dos níveis de glicose (açúcar no sangue) e altos níveis de produção de insulina pelo pâncreas. Nesta fase, como ainda há uma boa produção de insulina pelo nosso pâncreas, o tratamento consiste basicamente em controle nutricional e uso de medicamentos que ajudam na ação da insulina, tais como a conhecida metformina.

Quais os fatores de risco para ter diabetes?

 Alguns fatores são associados ao desenvolvimento da diabetes, dentre eles os principais são:

Dieta rica em carboidratos e gordura

Consumo de bebidas alcoólicas

Fumar

Gravidez

Sedentarismo

Obesidade

Hipertensão arterial

História familiar

O que é neuropatia diabética?

A neuropatia diabética é uma lesão dos nervos ocasionada pela diabetes. Os nervos são células extremamente longas que levam e trazem informações do cérebro para todas as regiões do corpo.

Os nervos são formados por uma porção de neurônios agrupados (Imagem neurônio abaixo). Sabemos que para uma informação chegar ou sair do cérebro em direção ao pé são necessários apenas 2 neurônios. Os neurônios são células extremamente compridas e microscópicas (Imagem nervo abaixo). Desta maneira, quanto mais longe do cérebro a região inervada, mais longo terá que ser o neurônio.

img neuronio

Imagem Neurônio

nervo

Imagem Nervo – Conjunto de neurônios agrupados com vasos sanguíneos

Este conhecimento é de extrema importância para entender o motivo que as neuropatias se iniciam nos pés e depois nas mãos.

Estudos mostram que a hiperglicemia gera alterações dentro dos neurônios, comprometendo a produção de algumas substâncias necessárias para que o nervo se mantenha vivo e transmita os estímulos de uma ponta a outra. Desta maneira, os nervos mais longos sofrem primeiro com essa falta de substâncias importantes, e param de funcionar de maneira lenta e progressiva.

Além disso sabe-se o estado altos níveis de açúcar no sangue geram lesões em vasos sanguíneos muito pequenos, chamados de capilares sanguíneos, responsáveis por nutrir os neurônios. Desta forma, essa redução no aporte nutricional do nervo colabora agravando a lesão do neurônio.

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Imagem demonstrando nervo com diversos neurônios e sua relação com capilares sanguíneos. FONTE: DOI: 10.1007/978-3-030-84428-8_1

Vale lembrar que essa lesão dos capilares sanguíneos ocorrem no corpo inteiro, causando outra complicações muito conhecidas do diabetes, tais como retinopatia diabética (lesões nos olhos), nefropatia diabética (lesões renais), AVCs (lesões neurológicas), dentre outras.

Quais os principais fatores de risco para desenvolver neuropatia diabética?

Os dois principais fatores são o tempo de doença e o descontrole da glicemia. No entanto obesidade, hipertensão arterial, colesterol alto, fumar, ingestão de bebida, pacientes mais altos e idosos.

Tempo de doença

Descontrole da diabetes

Quais os tipos de nervos que possuímos?

Para entendermos os sintomas, precisamos saber que em nosso corpo existem nervos com funções diferentes e vários tipos de receptores de sensibilidade.

Tipos de nervos:

– Sensitivo: Responsável por reconhecer os estímulos provocados em nossa pele e informar ao cérebro. Para isso há diferentes nervos sensitivos associados a diferentes receptores da sensibilidade. Ex. Nervos que informam a temperatura, a pressão, dor, posição, vibração, entre outros.

– Motor: Os nervos motores fazem o caminho inverso dos sensitivos, são os responsáveis por movimentar os nossos músculos, desta forma ligam o estímulo sai do cérebro e vai até o músculo. Ex. Quando pisa em um chão quente, seu cérebro é rapidamente informado pelos nervos sensitivos e envia uma rápida resposta para os músculos da perna contraírem e retirar o pé do local.

– Autonômico: Esses o próprio nome já revela sua função. Assim tudo que nosso corpo realiza de maneira automática são realizados por esses nervos. Ex. Acelerar e desacelerar os batimentos cardíacos, transpiração, abrir e fechar vasos sanguíneos, dentre outras inúmeras funções.

Pé ressecado devido a neuropatia autonômica

Quais os sintomas da neuropatia diabética?

Por causa ainda indeterminada, sabemos que os nervos sensitivos são os primeiros a serem acometidos na neuropatia diabética, a seguir são os autonômicos e por últimos os motores. Embora podem pacientes podem ter mais queixas de um pé em relação ao outro, a neuropatia é predominantemente bilateral.

Além disso, devido eles acometerem primeiramente os neurônios mais longos do corpo, a neuropatia inicia-se nos dedos dos pés e vai progredindo de maneira lenta para o pé, tornozelo e joelhos. É comumente observado que quando os joelhos estão acometidos pela neuropatia, os sintomas já podem ser vistos também nas mãos. Motivo que este que a neuropatia diabética é conhecida com neuropatia em “meias e luvas”.

Dentre os sintomas comumente observados são:

            – Dormência

            – Formigamento

            – Dor

            – Fraqueza

            – Queimação

Quais os sinais da neuropatia diabética?

Os achados mais comuns ao exame físico são a perda da sensibilidade, da vibração e da temperatura (principalmente frio). Para avaliar esses achados, existem equipamentos próprios para cada exame. (fotos diapasão / monofilamentos / teste de temperatura).

Teste de sensibilidade

Teste de vibração

Fonte:https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/182307/Webpalestra_PéDiabético.pdf?sequence=1

Teste de temperatura

Fonte: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-centro-oeste/hc-ufg/governanca/pops-e-protocolos/gerencia-de-atencao-a-saude/divisao-de-apoio-diagnostico-e-terapeutico/unidade-de-reabilitacao-1/pop-ur-fisio-011-avaliacao-da-sensibilidade-superficial-e-profunda.pdf

Como fazer o diagnóstico da neuropatia diabética?

O diagnóstico é realizado através de uma consulta completa com um bom exame físico. Além disso, para confirmar o diagnóstico ou diferenciar de outras doenças, vários exames podem ser realizados, no entanto os mais comuns são exames laboratoriais e eletroneuromiografia.

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Exemplo de exame de eletroneuromiografia 
Fonte: https://medicoresponde.com.br/o-que-e-o-exame-eletroneuromiografia-enmg-que-doencas-detecta/

Neuropatia diabética tem cura?

Não podemos falar em cura, e sim controle como a diabetes. O tratamento visa controlar a glicemia e o uso de medicamentos para controle dos sintomas.

Qual o tratamento da neuropatia diabética?

O tratamento da neuropatia visa o alívio dos sintomas, o controle da glicemia para reduzir a velocidade de progressão da neuropatia e a adequação dos calçados para evitar o surgimento de úlceras plantares.

Diversos medicamentos são descritos para o controle dos sintomas, sendo necessário uma avaliação e acompanhamento periódico por um médico com experiência no tratamento. Isto porque há uma quantidade enorme de medicações que podem ser utilizadas no tratamento da neuropatia diabética e estes medicamentos estão associados alguns efeitos colaterais.

O controle da glicemia também está associado ao controle da neuropatia, desta maneira, o uso de hipoglicemiantes, controle nutricional e a prática de atividade física colaboram com a melhora dos sintomas.

Além disso, quando observado a perda da sensibilidade protetora dos pés, é imprescindível adequar os calçados para prevenir o surgimento de úlceras diabéticas.

O que é pé diabético

De acordo com o Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético (IWGDF) o pé diabético é definido como uma “infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores”.

Em outras palavras, para podermos classificar como pé diabético devemos apresentar alguma lesão em um pé com neuropatia diabética associado a algum grau de entupimento dos vasos sanguíneos.

O que causa a úlcera no pé diabético?

A principal causa do surgimento de úlceras em pacientes com pé diabético é a falta de sensibilidade da região da planta dos pés associado a reduzida circulação sanguínea.

A diabetes costuma se comportar como uma doença silenciosa. Isso faz com que os pacientes desenvolvam a neuropatia diabética de maneira progressiva e sutil, principalmente quando não sentem dores neuropáticas.

Desta forma, inúmeros fatores podem gerar lesões nos pés nas quais não são notadas de maneira rápida. Essas lesões podem ser desde uma queimadura após andar longos períodos descalços em um chão quente, andar dias com uma pedra dentro do sapato, pisar em um prego, e até mesmo passar anos pisando sobre uma região de calosidade.

Além desses fatores, com a idade, a flexibilidade das articulações vão se  reduzindo. Associado a neuropatia motora, pacientes com diabetes evoluem com deformidades nos dedos, normalmente em posição de garra. Os dedos em garra colaboram para o surgimento de feridas no dorso do dedo e na sua ponta devido atrito contra o chão e aos calçados.

A úlcera diabética cicatriza?

A úlcera diabética pode cicatrizar sim. No entanto ela tem uma dificuldade maior de cicatrizar-se em relação aos pacientes não diabéticos. Essa redução da capacidade de cicatrização é extensamente estudada hoje no mundo inteiro para o desenvolvimento de curativos cada vez mais eficazes.

Como é realizado o tratamento da úlcera diabética?

Há uma infinidade de tratamentos disponíveis para a cura da úlcera do pé diabético. Para a escolha do melhor tratamento devemos realizar um diagnóstico claro da causa da úlcera, dessa maneira agimos na cura e na prevenção de sua recidiva.

Todos os diabéticos terão uma úlcera no pé?

Não. Estudos internacionais tem mostrado que aproximadamente 30% dos pacientes com diabetes terão alguma vez na vida uma úlcera no pé. Além disso, após a cicatrização da úlcera, a taxa de sua recidiva gira em torno de 65%.

Esses dados assustam pois acredita-se que existiam 537 milhões de pessoas no mundo com diabetes em 2021. E esse número de pacientes com diabetes tem aumento no mundo de maneira exponencial.

Quais são os riscos da úlcera no pé diabético?

O principal risco é a infecção. A penetração de bactérias nocivas aos tecidos gera destruição de tudo o que encontram pela frente, gerando mutilações. Essa infecção quando não tratada de forma rápida e efetiva, podem levar a infecções generalizadas e até mesmo ao óbito.

Como saber se a úlcera está infectada?

Não é uma coisa simples de diagnosticar, pois precisamos saber a diferença entre colonização e infecção.

– COLONIZAÇÃO: Presença de bactérias vivendo de maneira pacífica sobre a úlcera. Sabemos que inúmeras bactérias vivem sobre nossa pele, intestino, boca, olhos, e não geram problemas. Na úlcera pode acontecer o mesmo.

– INFECÇÃO: Proliferação desorganizada e exacerbada de microrganismos no corpo gerando destruição dos tecidos.

  • Úlceras não infectadas: normalmente possuem interior bem vermelho, com pouca drenagem de secreção. Essa secreção normalmente possui aspecto bem líquido e amarelo brilhoso.
  • Úlceras infectadas: Normalmente o primeiro aspecto observado é o cheiro forte. O fundo da ferida torna-se marrom e as bordas da ferida onde há pele normal ficam vermelhas e inchadas. A quantidade de secreção aumenta de maneira progressiva. A secreção torna-se espessa e amarela opaca (pus).

FERIDA INFECTADA

FERIDA NÃO INFECTADA

Como tratar uma úlcera infectada?

O tratamento da úlcera infectada baseia-se basicamente em retirar todo tecido necrótico e desvitalizado consumido pelas bactérias (como são tecidos desvitalizados o antibiótico que vem pelo sangue não consegue chegar nesses locais) e iniciar o antibiótico para proteger os tecidos ainda não infectados. Associado a isso, devemos associar o tratamento preconizado para as úlceras não infectadas.

Como tratar uma úlcera não infectada?

O tratamento da úlcera não infectada baseia-se em 2 pilares: Cuidados locais para que a mesma não infeccione e buscar e retirar a causa que levou ao seu surgimento para que ela se feche.

– Cuidados locais: Sempre manter a ferida fechada, com curativos absortivos, realizando limpezas constantes. Nunca molha-la no banho.

– Retirar a causa: Como normalmente sua causa é atrito ou trauma local, não pisar com o pé acometido pela úlcera ou usar algum dispositivo apropriado para reduzir a pressão sobre a úlcera é normalmente o mais indicado.

O que é osteomielite?

Quando as bactérias que colonizam a ferida invadem os tecidos, podem chegar até o osso e iniciar um processo de destruição óssea. Neste momento quando as bactérias estão destruindo o tecido ósseo, podemos chamar de OSTEOMIELITE. Existem duas principais classificações para osteomielite.  Uma avalia o tempo de doença e a segunda a maneira que a bactéria chegou até o osso.

Classificação pelo tempo:

  • Aguda: Infecção óssea iniciou-se em até 2 semanas
  • Subaguda: Infecção óssea de 2 semanas a 3 meses
  • Crônica: Infecção iniciou-se há mais de 3 meses

Classificação pela via da infecção:

  • Propagação local: quando a bactéria chega até o osso através de uma ferida na pele.
  • Hematogênica: quando a bactéria chega até o osso através da corrente sanguínea (raro em adultos).

Radiografias demonstrando osteomielite no 4 dedo do pé

Apenas bactérias causam osteomielite?

Não. Bactérias são as principais causas de osteomielite. Mas outros microrganismos também podem gerar infecção óssea, tais como fungos e micobactérias.

Como fazer diagnóstico de osteomielite?

A osteomielite por ser uma infecção óssea, o diagnóstico conclusivo é realizado através da biópsia óssea sendo observado sinais de infecção óssea no exame de anatomia patológica e crescimento de microrganismos no exame de cultura.

No entanto, exames de imagem podem dar sinais sugestivos de osteomielite.

  • Radiografias:

A radiografia é um exame que avalia a conformidade óssea. Sabemos que para vermos uma alteração real no RX é necessário um consumo de aproximadamente 30% do osso. Desta forma, como a velocidade de destruição óssea das bactérias usualmente são lentas, julga-se que a osteomielite aguda não é possível ser identificada em radiografias, e quando observado, podemos chamar de osteomielite crônica.

  • Tomografia

A tomografia é um super raio X, é possível observar algumas alterações comumente presentes da osteomielite como coleções de pus, ar e sequestro ósseo. No entanto, por não deixar de ser um super Rx, julgamos seus achados serem observados apenas em pacientes com osteomielite crônica.

Tomografia computadoriza mostrando ar dentro do calcâneo (sinal de infecção)

  • Ressonância magnética

Excelente exame para avaliar os tecidos ao redor do osso, além do aspecto ósseo, tais como inflamação. Deste modo, é considerado o melhor exame para investigar osteomielite, principalmente nos seus estágios iniciais.

Ressonância magnética demonstrando área de osteomielite no quarto metatarso. Fonte: Imagens do autor

  • Cintilografia óssea

Este exame é pouco utilizado, possuindo benefícios em casos onde há dúvida sobre osteomielite em pacientes possuem alguma contraindicação de realizar ressonância magnética.

Cintilografia óssea demonstrando área de osteomielite no calcâneo Fonte: Am Fam Physician. 2011;84(9):1027-1033

Como tratar osteomielite?

A infecção óssea (osteomielite) é tratada conforme sua classificação. Teoricamente osteomielites agudas podem ser tratadas com apenas antibioticoterapia. O problema é que raramente se faz o diagnóstico na fase aguda da osteomielite.

Portanto é comum realizarmos o tratamento cirúrgico. Este tratamento é realizado normalmente de maneira sistematizada. Inicialmente é realizado uma limpeza com debridamento da região da osteomielite para retirar todo o tecido ósseo e não ósseo desvitalizado (deixar apenas tecido ainda vivo) no local da infecção.

Então todo o material retirado é enviado para culturas. As culturas ajudam a identificar quais microrganismos estão gerando a osteomielite e quais antibióticos possuem melhor ação contra esses microrganismos. Até o resultado das culturas, iniciam-se antibióticos chamados de largo espectro, ou seja, atacam vários tipos de microrganismos. Após o conhecimento do microrganismo, os antibióticos são direcionados para o tratamento do microrganismo encontrado.

A abordagem cirúrgica pode ser única ou variadas, dependendo da avaliação médica no momento da cirurgia em relação ao grau de comprometimento dos tecidos.

Como prevenir o surgimento de úlceras?

O principal método de prevenção das úlceras é o cuidado constante com os pés. Sabemos que as lesões surgem após traumas ou calosidades não tratadas. Para isso baixe nesse LINK o E-BOOK os 10 passos para prevenir uma úlcera nos pés.

Quais são as caraterísticas de um calçado para pé diabético?

O calçado tem a função de proteger o pé e ser fácil de calçar. Por isso, deve ter as seguintes características:

  • Solado firme
  • Palmilha personalizada
  • Câmara anterior alta
  • Sem costuras no seu interior
  • Velcro para abrir e fechar

Imagens de paciente com diabetes e deformidade no pé em uso de calçado adequado com palmilha personalizada.


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